Formularios

Autorizo ​​a Georgia Eye, LLC a divulgar registros médicos a cualquier compañía de seguros con la que tenga beneficios médicos o de la vista, oa mi empleador, con el fin de presentar reclamaciones médicas. También autorizo ​​a cualquier médico, hospital o clínica a proporcionar la información médica requerida en el curso de mi examen o tratamiento. Doy mi consentimiento para que los médicos de Georgie Eye, LLC obtengan el historial de prescripciones de fuentes externas.

Doy mi consentimiento para el tratamiento médico para mí o para el paciente de quien soy padre o representante legalmente autorizado.

El seguro se presenta como cortesía. Es responsabilidad del paciente / tutor asegurarse de que se paguen todas las facturas. Todos los copagos, deducibles y coseguros vencen en el momento de los servicios. Las estimaciones quirúrgicas vencen una semana antes de la cirugía.

Asignación de pago de beneficios: Autorizo ​​a mi plan de beneficios de seguro médico a pagar directamente a Georgia Eye. Entiendo que soy financieramente responsable por cualquier cargo no cubierto. Si soy un paciente que paga por cuenta propia, entiendo que soy responsable de todos los cargos en su totalidad en el momento del servicio. He leído y comprendido los términos y condiciones de la Política financiera a partir del 1/2/2020.

Reconozco que he recibido el Aviso de prácticas de privacidad y el Aviso de derechos individuales. Georgia Eye puede divulgar información a las siguientes personas: